พอดีต้องทบทวนนโยบายของโรงพยาบาลเรื่องการ copy-and-paste ข้อมูลในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record – EMR) เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดของ JCI (หมวด MOI ข้อ 8 ME ที่ 3 และ 4) คิดว่ามาตรฐานอื่น ๆ เช่น HA ก็น่าจะมีเหมือนกัน สัปดาห์ที่ผ่านมาเลยได้ศึกษาเรื่องนี้พอสมควรเหมือนกันครับ เลยอยากมาสรุปสั้น ๆ ในนี้
(ภาพ featured imageโดย Aron Visuals on Unsplash)
เอกสารหลักที่ทาง JCI ใช้ reference คือ Health IT Safe Practices: Tool Kit for the Safe Use of Copy and Paste ของ ECRI ออกเมื่อปี 2016 สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีครับ ผมขอสรุปประเด็นสำคัญของทั้งเอกสารนี้ และแหล่งอื่น ๆ ที่ผมหาข้อมูลมานะครับ ส่วนใหญ่ก็เป็นนโยบายเรื่องนี้ที่ต่างประเทศเขียนกัน
อะไรบ้างถือเป็นคัดลอกและวาง
การคัดลอกและวางไม่ใช่แค่การกด Copy (Ctrl-C) และ Paste (Ctrl-V) เท่านั้น ทุกกิจกรรมที่มีการทำซ้ำข้อมูลขึ้นมาอีกชุด ถือเป็นการคัดลองและวางทั้งนั้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ควรมีนโยบายกำกับ ยกตัวอย่างเช่น
- การ clone medical record ของ visit นึงไปเป็นอีก visit นึง
- การ carry/copy forward บางส่วนของ record นึง ไปใส่ในอีก record นึง
- การ autofill, autocomplete ข้อมูล
- การใช้ template สำเร็จรูปต่าง ๆ
ทำไมการคัดลอกและวางจึงเป็นปัญหา
เรื่องประโยชน์ของการคัดลอกและวางผมว่ามันก็ชัดเจนอยู่แล้ว การเพิ่มความเร็วในการใส่ข้อมูล โดยเฉพาะกับข้อมูลที่มีความซับซ้อน, การลดความผิดพลาดจากการพิมพ์แบบ manual, การส่งเสริมให้เกิด continuity of care, ฯลฯ อย่างไรก็ดีการคัดลอกและวางก็อาจก่อให้เกิดความเสี่ยง ดังนี้
- เราอาจคัดลอกและวางข้อมูลที่ไม่เป็นปัจจุบัน หรือข้อมูลที่ไม่ถูก หรือไปคัดลอกข้อมูลของคนไข้อีกคนมาใส่อีกคน เช่น ในรายการยาที่คนไข้รับประทานอยู่อาจมีรายการที่คนไข้หยุดไปนานแล้ว หรือมีโรคประจำตัวที่คนไข้ไม่ได้เป็น
- ปัญหานี้จะยิ่งชัดถ้ามีการคัดลอก/ทำซ้ำข้อมูลที่ผิดไปเรื่อย ๆ คนไข้ก็เป็นโรคที่ไม่ได้เป็นอยู่แบบนั้น
- ข้อมูลที่ผิดเหล่านี้ไม่ได้เป็นปัญหาแค่ในทาง clinical care เท่านั้น เรื่องการเบิกจ่ายก็อาจจะทำให้เบิกไม่ได้
- มีข้อมูลเดิมซ้ำซ้อนอยู่เต็ม record ซึ่งไม่ได้ใช้ประโยชน์อะไร ทำให้รก อ่านยาก หาข้อมูลที่จำเป็นต้องใช้จริง ๆ ยาก
- ไม่รู้ว่าข้อมูลที่คัดลอกมาวางนั้น ใครเป็นคนสร้างขึ้นกันแน่ และไม่ทราบว่าสร้างขึ้นมาเมื่อไหร่ ถ้าไม่มีระบบอ้างอิงที่ดีพอ
คำแนะนำของ ECRI
เพื่อแก้ปัญหาเรื่องนี้ ECRI ได้ออกคำแนะนำ 4 เรื่องได้แก่
A. Provide a mechanism to make copy and paste material easily identifiable
ให้มีวิธีการที่จะทำให้เราสามารถแยกแยะข้อมูลที่เกิดจากการคัดลอกและวางได้ง่ายขึ้น
- ข้อนี้ implement ได้สองวิธี คือการใช้ tech กับทำแบบ manual
- ถ้าใช้ tech ก็คือโปรแกรม EMR ต้องมีฟีเจอร์ที่เวลาคัดลอกและวาง ข้อความที่วางลงมาอาจเป็นคนละสี หรือใช้ format ที่ต่างออกไป (เช่น ตัวเอียง) ข้อควรระวังคือ การทำแบบนี้อาจทำให้ text มีความลายตาอ่านยาก เป็นสี ๆ เอียง ๆ เต็มไปหมด
- ถ้าทำแบบ manual ก็คือ กำหนดนโยบายไปว่าข้อความไหนที่เป็นการ copy มา ให้ใส่อ้างอิงด้วยเสมอ เช่น “คัดลอกมาจาก VN 132 เขียนเมื่อวันที่ XX โดยนพ. YYY” เป็นต้น
- อีกประเด็นก็คือหากมีการคัดลอกและวาง ทาง user เองควรมีการตรวจสอบข้อมูลเสมอ หากข้อมูลมีข้อมูลที่ไม่จำเป็นก็ควรสรุปให้สั้น หรือตัดออก
B. Ensure that the provenance of copy and paste material is readily available
ให้แน่ใจได้ว่าสิ่งที่คัดลอกและวางมานั้นสามารถพิสูจน์ที่มาได้
- ข้อนี้ก็เหมือนข้อที่แล้ว คือใช้ tech แก้ปัญหาหรือไม่ก็ทำแบบ manual
- แต่ในคู่มือยังแนะนำอีกอย่างคือ ถ้าสามารถหาทางเลือกอื่น ๆ (alternative) ในการป้อนข้อมูลที่ไม่ใช่การคัดลอกและวางได้ ก็อาจลองพิจารณาดู คำว่าทางเลือกอื่น ๆ ผมลองหาข้อมูลเพิ่มเติมดู ส่วนใหญ่ก็จะหมายถึงพวก dictation/voice recognition, การใช้ scribe ช่วยพิมพ์, การใช้ checkbox/checklist, การใช้พวก autocomplete เป็นต้น
ผมว่าข้อ A และ B สามารถดูอย่างได้ที่วิดีโอของ Google Health อันนี้ครับ จะเห็นว่าข้อความที่คัดลอกและวางมาจะเป็นคนละสี และพอเอาเมาส์ไปวางจะทราบได้ด้วยว่าต้นทางคือที่ไหน
C. Ensure adequate staff training and education regarding the appropriate and safe use of copy and paste.
ให้แน่ใจได้ว่ามีการอบรมบุคลการอย่างเพียงพอเกี่ยวกับวิธีการใช้คัดลอกและวางที่เหมาะสม
- อันนี้ก็ตรงไปตรงมาครับ คือทุกนโยบายจริง ๆ ก็ต้องมีการสื่อสาร การสอน
D. Ensure that copy and paste practices are regularly monitored, measured, and assessed.
ให้แน่ใจได้ว่าการคัดลอกและวางในหน้างาน ได้รับการตรวจติดตาม วัดผล และประเมินผลอย่างสม่ำเสมอ
- ข้อนี้ implement ได้หลากหลายครับ ทั้งแบบ tech และ non-tech
- แบบใช้ tech
- ระบบมีการบังคับไปเลยว่าช่องไหนคัดลอกได้หรือไม่ได้ ช่องไหนวางได้วางไม่ได้ ช่องไหนจะวางแบบเอา formatting มาด้วย หรือจะวางแบบ plain text
- ระบบต้องมีการเก็บ log ในการ copy-and-paste ทั้งหมดว่าใครคัดลอกอะไรตรงไหน วางตรงไหน จากนั้นก็มีระบบในการตรวจสอบ compliance อีกที
- หากมีหลายระบบ ระบบทั้งหลายควร interoperate กันได้โดยอัตโนมัติ เพื่อไม่ให้ user ต้องคัดลอกและวางข้อมูลจากระบบหนึ่งไปสู่อีกระบบหนึ่ง
- ถ้าแบบไม่ใช้ tech ก็เป็นการทำ medical record audit, การทำ incident report ว่าเจอปัญหาอะไรที่น่าจะเกิดขึ้นจากการ copy-and-paste หรือไม่
ประเด็นอื่น ๆ
อันนี้เสริมโดยผมเอง จากการที่อ่านนโยบายของที่ต่าง ๆ มาครับ
- หลาย ๆ แห่งจะมีการระบุไว้เลยว่า ข้อมูลในการบันทึก medical record ครั้งนั้น ๆ ไม่ว่าจะคัดลอกมาหรือเขียนใหม่ ให้ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้เขียนในครั้งนั้นเสมอ ประมาณว่าถ้าคุณคัดลอกมาแล้วไม่ดูดี ๆ ก็คุณนั่นแหละผิด
- หลาย ๆ แห่งระบุว่าอะไรคัดลอกได้หรือไม่ได้ เช่น ถ้าใส่ข้อมูลใน Progress note ห้ามคัดลอกและวางในช่อง A หรือ P เพราะถือว่าควรเปลี่ยนแปลงทุกวัน หรือห้ามคัดลอกข้อความจากคนไข้คนนึงมาใส่คนไข้อีกคนนึงเป็นต้น บางแห่งก็บอกให้คัดลอกได้แต่ข้อมูลที่ตนเองเป็นคนเขียน ห้ามคัดลอกของคนอื่น สรุปว่าซับซ้อนและหยุมหยิมครับเรื่องนี้ แล้วแต่ที่ไหนจะ implement
- บางแห่งก็บอกห้ามคัดลอกผลอะไรยาว ๆ มาทั้งชุด ให้สรุปก่อนด้วย เช่น ผลแล็บถ้ามีแล็บหลายอย่าง อย่าเอามาหมด เอามาแต่ที่สำคัญในการรักษาครั้งนั้น อยากดูหมดก็ให้ reference เขาไปว่าให้ไปดูที่ไหน เป็นต้น
ก็จบแล้วครับ สรุปประเด็นสั้น ๆ เรื่องการคัดลอกและวางข้อมูลของเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ครับ
