National Quality Registries เครื่องมือพัฒนาคุณภาพ Healthcare ในสวีเดน

ลองนึกภาพระบบบริการสุขภาพที่เรามีข้อมูลหมดว่าทั้งประเทศมีคนป่วยเป็นโรคเบาหวานกี่คน แต่ละคนเป็นอย่างไรได้รับการรักษาตาม guideline หรือไม่ แล้วผลการรักษาดีไหม ข้อมูลเหล่านี้มีการติดตามอยู่ตลอดเวลา นำไปสรุปเป็นข้อมูลให้ผู้บริหารนโยบาย และมีบางส่วนกลับมาบอกประชาชนว่าสถานพยาบาลไหนรักษาได้ผลเป็นอย่างไรบ้าง นี่คือตัวอย่างของสิ่งที่จะเกิดขึ้นถ้ามี National Quality Register ของโรคเบาหวานครับ ซึ่งสวีเดนพยายามจะทำแบบนี้ กับทุก ๆ โรค

ช่วงหน้าร้อนที่ผ่านมา ผมมีโอกาสได้ค้นคว้าเรื่อง Swedish National Quality Registries นี้ครับ จริง ๆ เขียนเป็นรายงานเกือบ 80 หน้าเลยทีเดียว ในโอกาสนี้จึงอยากนำเนื้อหามาสรุปประเด็นสำคัญ ๆ ลงเป็น blog ครับ ต้องขอออกตัวก่อนว่าผมก็ไม่ใช่ expert ด้านงานคุณภาพทาง healthcare นะครับ แฮ่ ๆ และก็ไม่ทราบด้วยว่าประเทศอื่นเขาทำกันอย่างไร (จริง ๆ เรื่องนี้ทางฝั่ง US ก็ค่อนข้าง active นะครับ)

Highlights

• National Quality Registries (NQRs) คือการเก็บข้อมูลผู้ป่วยของประชากรในกลุ่มโรคนั้น ๆ โดยเป็นการเก็บข้อมูลทั้งประเทศ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์อื่น ๆ ต่อไป
• ประโยชน์หลัก ๆ ของ NQRs คือการใช้พัฒนาคุณภาพการดูแลรักษา และใช้ในงานวิจัย
• สวีเดนดำเนินงาน NQRs อย่างเป็นระบบ มีการจัดองค์กรทั้งระดับชาติและระดับภูมิภาค มีการตั้งเป้าให้งบสนับสนุนกว่า 6 พันล้านบาทในระยะเวลา 5 ปี
• ระบบ IT เป็นเครื่องมือสำคัญที่ทำให้ดำเนินงาน NQRs ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• สำหรับประเทศไทย ควรสนับสนุนการดำเนินงาน NQRs มีการจัดตั้งองค์กร กำหนดรูปแบบการสนับสนุนให้ชัดเจน และสร้าง eHealth infrastructure ที่ดีเพื่อรองรับ

.

Quality Registries คืออะไร

อธิบายแบบง่าย ๆ Quality Registries (QRs) ก็คือ การเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยของประชากรในกลุ่มโรคนั้น ๆ (เช่น โรคเบาหวาน) โดยเก็บเป็นฐานข้อมูลขนาดใหญ่ (เช่น ทั้งเมือง หรือทั้งประเทศ) จากนั้นข้อมูลที่เก็บรวบรวมมานั้นก็นำไปใช้ประโยชน์อื่น ๆ ต่อไป เช่น การติดตามประสิทธิภาพการรักษา, การเปรียบเทียบคุณภาพระหว่างสถานพยาบาล เป็นต้น

สำหรับในสวีเดนเอง ถ้า QR ไหนทำการของบและการสนับสนุนจากรัฐบาล และผ่านเกณฑ์การสนับสนุน ก็จะถือว่าเป็น National Quality Registries (NQRs) ซึ่งปัจจุบันมีมากกว่า 107 ทะเบียน ใน 15 หมวดหมู่ ครอบคลุมตั้งแต่ Primary care, โรคตาม specialty ต่าง ๆ, โรคทางทันตกรรม, ไปจนถึง Elderly care

รายชื่อ NQRs ทั้งหมด ดูได้ที่เว็บไซต์ Nationella Kvalitetregister

.

ประโยชน์ของ National Quality Registries

จริง ๆ ไอเดียหลักก็คือ “What gets measured, gets done.” แหละครับ คือจะพัฒนาอะไรได้เราก็ต้องวัดผลให้ได้ก่อนว่าปัจจุบันอยู่ตรงไหน ซึ่งประโยชน์หลัก ๆ ของ NQRs ที่พูดถึงกันบ่อย ๆ ก็จะแบ่งหลัก ๆ เป็น 2 เรื่องครับ

.

ใช้พัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล

ใช้ติดตามความ compliance ต่อ clinical practice guidelines (CPGs) เพราะ ข้อมูลที่บันทึกเข้าไปใน NQRs ก็มักจะกำหนดตาม CPGs ความรู้ที่ได้จากข้อมูลใน NQRs ก็จะนำไปปรับปรุง CPGs ต่อไป

ใช้ประเมินผลการรักษาและความปลอดภัยของยาและเวชภัณฑ์ใหม่ ๆ ที่ออกสู่ตลาด

ใช้เป็นข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างสถานพยาบาล หรือระหว่างเขตการปกครองต่าง ๆ (เช่น ระหว่างมณฑล) ในช่วงเวลาต่าง ๆ (เช่น เปรียบเทียบอดีตกับปัจจุบัน) ผลการเปรียบเทียบนี้จะเปิดเผยต่อสาธารณะ (open comparisons) เพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนา และนำข้อมูลไปใช้ต่อไป เช่น โรงพยาบาลไหนที่ทำผลงานได้แย่กว่าโรงพยาบาลอื่น ก็จะเกิดแรงกระตุ้นให้พัฒนาตนเอง

.

ใช้เป็นข้อมูลในงานวิจัย

นักวิจัยสามารถทำเรื่องขอใช้ข้อมูลใน NQRs ได้ หากมีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์ที่กำหนด ข้อมูลเหล่านี้ใช้ประโยชน์ได้หลายแบบ

• ใช้ในงานวิจัยประเภท observational study
• ใช้ในการประเมินขนาด sample size ของโรค เพราะ NQRs มักมีอัตราส่วนความครอบคลุม (coverage) ของประชากรในกลุ่มโรคนั้นที่ค่อนข้างสูง
• ใช้ recruit participant เข้ามาในงานวิจัย
• มีเทรนด์ใหม่ในการทำ Randomized-controlled trial ด้วย NQRs เรียกว่า Randomized registries trial ซึ่งผมก็ไม่ค่อยทราบรายละเอียดเหมือนกันครับ ท่านใดสนใจลองดูเพิ่มเติมได้ครับ
• จํานวนงานวิจัยที่ใช้ NQRs มีแนวโน้มจะมีมากข้ึนเรื่อย ๆ จาก 121 ช้ินในปี 2009 เพิ่มเป็น 343 ช้ินในปี 2013 และเป็น 463 ช้ินในปี 2015 (เพิ่มข้ึน 383 % จากปี 2009)

สวีเดนเชื่อว่าข้อมูลที่อยู่ใน NQRs นี้ มีศักยภาพที่จะนำไปใช้ประโยชน์ให้เกิดองค์ความรู้ต่อไปได้ในอนาคตซ่อนอยู่ เสมือนกับเป็น Health data gold mine (เหมืองทองคำของข้อมูลสุขภาพ)

.

การดำเนินงาน National Quality Registries ของสวีเดน

การดำเนินงาน NQRs ในสวีเดนมักริเริ่มมาจากบุคลากรในวงการ healthcare ที่เกี่ยวข้องกับสาขานั้น ๆ เห็นความสำคัญของการทำ registries จึงได้ริเริ่มการเก็บข้อมูลในสถานพยาบาลของตนเอง หลังจากนั้นก็มีคนเห็นประโยชน์เลยมาเข้าร่วมมากขึ้นเรื่อย ๆ ถึงจุดหนึ่งก็ทำการขอรับการสนับสนุนจากรัฐบาล ก็กลายเป็น NQRs

ระบบการบริหารของสวีเดนค่อนข้างเน้นการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น การจัดบริการสาธารณสุขก็เช่นกัน ดำเนินงานโดย county council เป็นหลัก ซึ่ง council ทั้งหมดจะรวมตัวกันในนาม SALAR (อ่านเพิ่มเติมได้ที่บล็อก: ระบบบริการสุขภาพของสวีเดน) รัฐบาลกลางเพียงทำหน้าที่สนับสนุน

เนื่องจากรัฐบาลค่อนข้างเห็นความสำคัญของ NQRs ตั้งแต่ช่วงปี 90s มีการจัดสรรงบประมาณสนับสนุนมาโดยตลอด ล่าสุดคืองบประมาณกว่า 6 พันล้านบาทในระยะเวลา 5 ปีตั้งแต่ 2012-2017 โดยรัฐบาลกลางออก 30% และ SALAR ออก 70% โดยเฉลี่ยแล้วแต่ละ NQR จะได้รับงบประมาณ 1.5 – 30 ล้านบาทต่อปี แล้วแต่ขนาดของ NQRs นั้น ๆ

องค์กรหลัก ๆ ที่เกี่ยวข้อง

• Office for National Quality Registries เป็นหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขที่คอยดูเรื่อง NQRs
• Competence centers มีทั้งหมด 6 แห่งกระจายทั่วประเทศ จริง ๆ เป็นองค์กรหลักที่ทำเรื่องนี้เลย คือ NQRs แต่ละอันจะสังกัด competence center ต่าง ๆ กันไป center เหล่านี้ก็จะคอยสนับสนุนตั้งแต่การจัดตั้ง, การดำเนินงาน, การใช้ IT infrastructure เป็นต้น
• ถ้าเป็น NQRs ที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง ก็จะมีศูนย์มะเร็งประจำภูมิภาค (regional cancer center) ทำหน้าที่เป็น competence center

.

บทบาทของ IT ต่อ National Quality Registries

ในปัจจุบัน IT เข้ามามีบทบาทต่อการดำเนินงาน NQRs ค่อนข้างเยอะ การเก็บข้อมูลเข้า NQRs ทำผ่าน internet หมดแล้ว อย่างน้อย ๆ ก็เป็น web form ให้เข้ามากรอก ซึ่งบางครั้งเรื่องนี้ก็ทำให้เกิดปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ (ส่วนใหญ่คือพยาบาล) ต้องลงข้อมูลซ้ำซ้อนระหว่าง Electronic Health Records (EHRs) กับ NQRs หรือความซ้ำซ้อนระหว่าง NQRs ต่าง ๆ

ความพยายามในระยะหลังจึงเป็นการ integrate การเก็บข้อมูลเข้า NQRs เข้าไปใน EHRs เลย ไม่จำเป็นต้องมีการมากรอกข้อมูลเพิ่ม บุคลากรทางการแพทย์ก็บันทึกข้อมูลการรักษาตามปกติ แต่ข้อมูลนั้นส่งต่อไปเข้า NQRs เลย

NQRs ต่างทะเบียนกันก็พยายามเชื่อมต่อข้อมูลระหว่างกันผ่านทาง interoperability standard ต่าง ๆ โดยเฉพาะ SNOMED-CT (อ่านเพิ่มเติมได้ที่: เชื่อมต่อข้อมูลทางการแพทย์ด้วย Health Informatics Standard)

เนื่องจาก IT เป็นเครื่องมือสำคัญมากในการดำเนินงาน แต่ละ NQRs มีอำนาจในตัวเองในการจัดซื้อ software หรือบางแห่งก็เลือก develop ขึ้นมาใหม่เอง จริง ๆ ผมเห็นหลาย ๆ บริษัทในสวีเดนเหมือนกันที่ทำเรื่อง software สำหรับ NQRs อย่างเดียวเลย อย่างไรก็ตาม การ develop IT tools เหล่านี้ขึ้นมาใหม่เองทั้งหมดก็ใช้ resources เยอะ ดังนั้นจึงมักเห็นการแชร์ resources ร่วมกันระหว่าง NQRs ต่าง ๆ เช่น มี platform กลางสำหรับการบันทึก NQRs เกี่ยวกับมะเร็ง (ชื่อว่า INCA platform)

.

Data Privacy

กฎหมายหลักที่ควบคุมเรื่องนี้คือ Swedish Patient Data Act ปี 2008 โดยการจะเก็บข้อมูลเข้า NQRs ได้ ต้องขออนุญาตจากผู้ป่วยก่อน (ขอทางวาจาก็เพียงพอไม่ต้องมีลายลักษณ์อักษร) ผู้ป่วยมีสิทธิ์จะปฎิเสธไม่เข้าร่วมและผู้ป่วยสามารถร้องขอให้ลบข้อมูลออกจากทะเบียนได้หากต้องการ
.

ตัวอย่าง Swedish Rheumatology Quality Register (SRQ)

SRQ เป็น NQR เกี่ยวกับโรคกลุ่ม Rheumatology ที่มีการนำ IT เข้ามาใช้ค่อนข้างเยอะ ลองดูวิดีโอแนะนำนี้ครับ

SRQ ประกอบด้วย 3 โมดูล

1. Patient Module: เป็น Personal Health Records (PHRs) ด้านโรค Rheumatology คือคนไข้สามารถเข้าไปบันทึกอาการของตนเองได้ (Patient reported outcomes measures, PROMs) ระบบก็จะเก็บข้อมูลส่งเข้าฐานข้อมูลกลางไว้เป็นข้อมูลให้แพทย์และพยาบาลในการ visit ครั้งต่อไป มีการนำข้อมูลเหล่านั้นไป visualize เป็นกราฟแสดง progress ของโรค
2. Clinical Module: บุคลากรทางการแพทย์สามารถดูข้อมูลที่ผู้ป่วยบันทึกไว้ได้ และสามารถบันทึกข้อมูลเพิ่มเข้าไปได้ โมดูลนี้ยังมีส่วน Clinical Decision Support (CDS) เพื่อแนะนำการปรับยาที่เหมาะสม และมีส่วนสำหรับดูข้อมูลสรุปสำหรับสถานพยาบาลนั้น ๆ
3. National Module: สำหรับผู้บริหารทางสาธารณสุขใช้เป็นข้อมูลประกอบการดำเนินนโยบาย

ตัวอย่างภาพ User Interface ของ SRQ (ภาพตั้งแต่ปี 2014 นะครับ ไม่แน่ใจว่าปัจจุบันเปลี่ยนหรือยัง)

.

คำวิจารณ์ต่อ National Quality Registries

ไม่เชิงว่า NQRs จะมีแต่ข้อดีไปซะหมดนะครับ บางคนก็มีคำวิจารณ์ต่อ NQRs เหมือนกัน

• NQRs อาจขัดขวางนวัตกรรมทางการแพทย์ กล่าวคือการมี Guidelines ที่ rigid ในทุกกระบวนการทำงาน ทำอะไรนอกกรอบไม่ได้เลย อาจจะทำให้ไม่เกิดนวัตกรรมใหม่ ๆ
• ประเด็น Privacy ของผู้ป่วย แม้ข้อมูลจาก NQR เดียวอาจไม่สามารถระบุตัวตนผู้ป่วยได้ แต่หากรวมข้อมูลจากหลายทะเบียนเข้าด้วยกัน ก็อาจจะทำได้
• หากผูกผลการดำเนินงานด้านคุณภาพของรพ. เข้ากับผลประโยชน์ทางการเงิน (เช่น คุณภาพดี ได้เงินมากขึ้น) อาจเอื้อให้รพ.บิดเบือนข้อมูลก่อนส่งเข้า NQRs
• NQRs อาจทำให้กระบวนการทำงานมีความซับซ้อนมากเกินความจำเป็น รวมถึงเป็นการเพิ่มภาระด้านการป้อนข้อมูลให้บุคลากรทางการแพทย์
• มีความต้องการเข้าถึงข้อมูลใน NQRs มากขึ้นจากฝ่ายต่าง ๆ เช่น บริษัทยา, ประชาชน, ฯลฯ จุดใดคือความสมดุลระหว่างการสร้าง innovation และการรักษา privacy ของผู้ป่วย

.

การประยุกต์ใช้สำหรับประเทศไทย

เท่าที่ผมทราบมา หลาย ๆ สมาคมวิชาชีพในไทยก็มีการเก็บ quality registries ของตนเองอยู่แล้วครับ ส่ิงที่จำเป็นสำหรับประเทศน่าจะเป็นการสนับสนุนอย่างเป็นรูปธรรมจากภาครัฐมากกว่า ซึ่งก็มีหลายประเด็นครับ

• การจัดองค์กร: ทั้งระดับประเทศและระดับภูมิภาค เพื่อคอยให้การสนับสนุนสมาคมวิชาชีพต่าง ๆ ในการดำเนินงานเรื่องนี้ รวมไปถึงการใช้ทรัพยากรต่าง ๆ ร่วมกันระหว่างทะเบียนต่าง ๆ
• งบประมาณ: รัฐบาลสวีเดนให้งบกว่า 30 ล้านบาทต่อปีแก่ NQRs ใหญ่ ๆ ซึ่งพอมีเงิน มันก็ทำให้ดำเนินงานได้ลื่นขึ้น มีเงินพัฒนา software มาใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
• eHealth: การจะเก็บข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพนั้น สถานพยาบาลต่าง ๆ ต้องมีการใช้ EHRs ที่มีความยืดหยุ่นพอจะปรับเปลี่ยนตาม NQRs ต่าง ๆ ได้อย่างรวดเร็ว รวมไปถึงมี interoperability standard กลางเพื่อการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่าง NQRs

จริง ๆ ผมว่าทางออกที่เป็นไปได้ในทางปฏิบัติหน่อยก็คือ สมาคมวิชาชีพต่าง ๆ เริ่มดำเนินงาน QRs ไปก่อนเลยเหมือนที่ทำอยู่ทุกวันนี้ เพื่อให้สังคมเห็นประโยชน์ของการทำ QRs ก่อน น่าจะง่ายขึ้นในการผลักดันให้ภาครัฐเข้ามาสนับสนุน อาจต้องลองดูตัวอย่างจากประเทศอื่น ๆ นอกเหนือจากสวีเดนร่วมด้วย ของ U.S. ผมว่าก็น่าสนครับ
.

สนใจหาข้อมูลเพิ่มเติม

• หนังสือ National Quality Registries in Swedish Health Care สั่งซื้อได้ที่ Link นี้ครับ
• All Swedish Quality Registries – Nationella Kvalitetsregister
• Review of 103 Swedish Healthcare Quality Registries
• เกี่ยวกับ SRQ ดูได้ที่ The Swedish e-Health Landscape Surrounding the SRQ Registry โดย Elena Eftimovska

.

สรุป

ขอยกยาวไปไม่อ่านข้างต้นมาเลยนะครับ

• National Quality Registries (NQRs) คือการเก็บข้อมูลผู้ป่วยของประชากรในกลุ่มโรคนั้น ๆ โดยเป็นการเก็บข้อมูลทั้งประเทศ เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์อื่น ๆ ต่อไป
• ประโยชน์หลัก ๆ ของ NQRs คือการใช้พัฒนาคุณภาพการดูแลรักษา และใช้ในงานวิจัย
• สวีเดนดำเนินงาน NQRs อย่างเป็นระบบ มีการจัดองค์กรทั้งระดับชาติและระดับภูมิภาค มีการตั้งเป้าให้งบสนับสนุนกว่า 6 พันล้านบาทในระยะเวลา 5 ปี
• ระบบ IT เป็นเครื่องมือสำคัญที่ทำให้ดำเนินงาน NQRs ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• สำหรับประเทศไทย ควรสนับสนุนการดำเนินงาน NQRs มีการจัดตั้งองค์กร กำหนดรูปแบบการสนับสนุนให้ชัดเจน และสร้าง eHealth infrastructure ที่ดีเพื่อรองรับ

.

Featured image credit: Photo adapted from Jon Flobrant on Unsplash

Quality Sweden