บอกระดับของ EHR ด้วย HIMSS EMR Adoption Model (พรีวิว 2018 update)

สมัยนี้ ผมว่าโรงพยาบาลในไทยทั้งรัฐบาลและเอกชนก็คงมี Electronic Health Record (EHR) ใช้กันแทบจะหมดแล้ว แต่เราจะบอกได้อย่างไรว่าแต่ละโรงพยาบาลนำ EHR มาใช้ได้เต็มศักยภาพที่ควรจะเป็นหรือยัง? โรงพยาบาลที่สั่งยาผ่านคอมถือว่านำ EHR เข้ามาใช้ได้ดีกว่าโรงพยาบาลที่สั่งผ่านกระดาษหรือไม่? และผู้บริหารรพ.ควรลงทุนในฟีเจอร์ใดของ EHR เป็นลำดับถัด ๆ ไป ทาง HIMSS Analytics จึงทำ model สำหรับการประเมินการ Adoption ของ EHR ขึ้นมาครับ

ผมว่าถ้าใครเคยฟังบรรยายเกี่ยวกับ EHR ต้องเคยเห็น EMR Adoption Model (EMRAM) มาก่อนแน่นอนครับ ณ ปัจจุบันยังเป็น Model เดิมที่โครงสร้างหลักสร้างมาตั้งแต่ปี 2005 อยู่ แต่ในปี 2018 นี้จะมีการประกาศใช้เวอร์ชั่นใหม่อย่างเป็นทางการ

.

EMR Adoption Model (EMRAM)

ก่อนจะพูดถึงเวอร์ชั่นใหม่ อยากจะนำเสนอเวอร์ชั่นเก่าเล็กน้อยครับเผื่อท่านใดไม่เคยเห็น สังเกตนะครับว่าตัว model ใช้คำว่า EMR ก็เพราะสมัยปี 2005 ที่ model นี้ออกมาใหม่ ๆ คำว่า EHR ยังไม่เป็นที่นิยมมากกว่าเหมือนในปัจจุบัน (แต่ก็มีการแก้ไขเล็ก ๆ มา 2-3 ครั้งนะครับ โดยเฉพาะ stage 6-7)

EMRAM นี้ก็คือต้นแบบสำหรับให้โรงพยาบาลต่าง ๆ ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาระบบ EHR ของตนเองครับ ซึ่งมีอยู่ 8 ระดับตามภาพนี้

มาดูกันครับว่าแต่ละระดับเป็นอย่างไรบ้าง

Stage 0: All three ancillaries not installed

• ระบบสนับสนุนบริการทางการแพทย์ (Ancillary system) 3 อย่างที่ว่านี้ก็คือ ระบบห้องแล็บ, ระบบห้องยา, และระบบทางรังสีวิทยา
• สรุปก็คือ ก็เหมือนยังไม่มี EHR แหละครับ

Stage 1: All three ancillaries installed – Lab, Rad, Pharmacy

• คำว่ามีระบบทั้ง 3 นี้ คือมีในระดับพื้นฐานนะครับ บันทึกข้อมูลเข้าไปได้ เรียกออกมาดูได้ที่หน่วยนั้น ๆ (ยังไม่ต้องดูข้อมูลข้ามหน่วย)

Stage 2: CDR, Controlled medical vocabulary, CDS, HIE capable

• มี Clinical data repository (CDR) ก็คือมีระบบฐานข้อมูลแหละครับ ซึ่งระบบ Ancillaries ในระดับก่อน ๆ สามารถส่งข้อมูลมาบันทึกในฐานข้อมูลนี้ได้ และแพทย์สามารถเข้ามาดูข้อมูลเหล่านี้ได้
• Controlled medical vocabulary (CMV) ก็คือ Medical terminology แหละครับ คือการมีมาตรฐานกลางในองค์กรสำหรับการบันทึก/เรียกดูข้อมูล เช่น ตกลงกันว่าโรคหัวใจ จะใช้รหัส RATH123 เป็นต้น
• CDR สามารถบันทึกข้อมูลที่เกิดจากการเขียนลงกระดาษแล้วแสกนได้
• มีระบบ Clinical Decision Support (CDS) พื้นฐาน ตรวจสอบ conflict ง่าย ๆ ได้
• HIE capable หมายถึงภายในรพ. สามารถแชร์ข้อมูลกันระหว่างหน่วยต่าง ๆ ได้

Stage 3:  Clincal documentation, CDSS (error checking)

• มีการนำระบบ Electronic Medication Administration Record application (eMAR) มาใช้ อธิบายเพิ่มคือ eMAR ก็คือระบบบันทึกว่าให้ยาอะไรกับคนไข้ไปแล้วบ้างครับ ใช้สำหรับผู้ป่วยใน อาจใช้ร่วมกับระบบ Barcode
• มีหน่วยผู้ป่วยใน (inpatient service) อย่างน้อย 1 หน่วยนำระบบ Nursing/clinical documentation มาใช้ (เช่น vital signs, flow sheets, nursing notes, eMAR) โดยเชื่อมต่อเข้ากับ CDR
• มีระบบ Picture archive and communication systems (PACS) ที่ให้แพทย์ที่อยู่นอกหน่วยรังสีวิทยาสามารถเข้าไปดูด้วยได้ผ่านระบบเครือข่ายภายในองค์กร
• Level 1 CDS สำหรับ error checking (drug/drug, drug/food, drug/lab)

Stage 4: CPOE; Clinical decision support (clinical protocols)

• แพทย์สามารถใช้ระบบ Computerized Practitioner Order Entry (CPOE) สั่งการรักษาได้
• level 2 CDS คือมีการใช้ Evidence-based medicine protocols เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของระบบ

Stage 5:  Full R-PACS

• คำว่า Full R-PACS ก็คือระบบ PACS ที่เก็บข้อมูลได้จากอุปกรณ์ตรวจหลายชนิด ก็คือไม่ได้เก็บได้แค่ภาพเอกซเรย์ แต่ภาพ Ultrasound, CT, MRI, ฯลฯ ก็เก็บได้หมด (หรือพูดอีกอย่างก็คือ support ไฟล์ DICOM ครับ) และแพทย์จากหน่วยอื่นก็สามารถเข้าดูได้ผ่านระบบเครือข่าย

Stage 6:  Physician documentation (templates), Full CDSS, Closed loop medication administration

• ก็คือต้องทำให้แพทย์ยอมมาบันทึกข้อมูลเข้าระบบในผู้ป่วยในให้ได้อย่างน้อย 1 หน่วย เช่น บันทึก progress notes, consult notes, discharge summaries หรือ problem list & diagnosis list
• level 3 CDS variance and compliance alerts อันนี้ยอมรับว่าไม่แน่ใจครับ แต่คิดว่าน่าจะหมายถึงระบบบอกได้ว่าที่ user คนนั้นกำลังทำอยู่นี่ตาม protocol มากน้อยขนาดไหน
• Closed loop medication administration อันนี้ก็คือกระบวนการเกี่ยวกับยาทำผ่าน electronic ทั้งหมด คือแพทย์สั่งยา, เภสัชตรวจสอบความถูกต้องและออก barcode ให้แพ็คเกจยา, พอพยาบาลจะให้ยาแก่คนไข้ก็แสกน barcode ก่อน, ฯลฯ อาจใช้เทคโนโลยีอื่น ๆ ได้ เช่น RFID
• เป้าหมายก็คือ “five rights” ของการให้ยา คือ right patient, right time, right drug, right dose, และ right route.

Stage 7:  Complete EMR, Data analytics to improve care

• กระดาษไม่ใช่สิ่งจำเป็นอีกต่อไปในการให้บริการทางการแพทย์
• มีการทำ Data warehousing
• มีความพร้อมในการแชร์ clinical information ข้ามสถานพยาบาลในรูปของ standardized electronic transactions (คือ Continuity of Care Document, CCD) อันนี้เป็นเรื่องของ EHR ใน US ครับ
• มีการสรุปข้อมูลผู้ป่วยตลอด patient journey ผ่านหน่วยต่าง ๆ เช่น จาก Out-patient มา Emergency Department แล้วไปต่อ In-patient ก่อนจะย้ายหน่วยก็มีการสรุปข้อมูลก่อน
• ในระบบ closed loop medication management มีการรวมการให้เลือดและการให้นมเข้ามาด้วย

ก็หมดแล้วครับสำหรับ Stage ต่าง ๆ ของ EMRAM เดิมที่ใช้กันมาหลายปี

.

อัพเดทสำคัญใน EMRAM 2.0 (2018)

เนื่องจาก EMRAM เดิมใช้มาเป็นสิบปีแล้ว เริ่มไม่ตอบสนองความต้องการใหม่ ๆ ทาง HIMSS Analytics เลยประกาศ EMRAM เวอร์ชั่นใหม่ ซึ่งจะเริ่มใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2018 นี้ครับ เนื้อหาส่วนนี้ ขอนำสไลด์บรรยายของคุณ John H. Daniels มาเลยละกันครับ เพราะผมก็เข้าถึงแค่สไลด์เหมือนกัน ไม่ได้เข้าร่วมงานครับ 555 (รายละเอียดในเว็บเขาก็ยังไม่เอาขึ้น)

Key changes ของ EMRAM 2.0 นี้ สรุปสั้น ๆ เป็นสองเรื่องครับ

1. Security –> ใส่มาในหลาย stage มากครับ จากที่ไม่เคยมี
2. Raise the bar –> หลาย ๆ อย่างที่เคยอยู่ใน Stage สูง ๆ ก็ลงมาอยู่ Stage ล่าง ๆ

• PACS ที่ support DICOM จากเดิม Stage 5 ตอนนี้เหลือ Stage 1 ซึ่งไม่แปลก ไม่ support สิครับแปลก 😅

.

• เป็น Stage แรกที่เพิ่มเรื่อง security หลาย ๆ อย่างเข้ามา เน้นที่การรักษาความปลอดภัยของ physical data center

.

• พวก nursing documentation เปลี่ยนเกณฑ์เล็กน้อย เพิ่มการบันทึกของหน่วยสนับสนุนทางการแพทย์อื่น ๆ เพิ่มแผนก ED
• ด้าน Security เพิ่ม role-based access control (RBAC) และเรื่อง intrusion detection program เข้ามา

.

• เปลี่ยนเกณฑ์เรื่อง CPOE และต้องมีการใช้ใน ED ด้วย
• เกณฑ์เรื่อง nursing documentation เพิ่มอีกขั้นจาก Stage ที่แล้ว
• ไม่แน่ใจครับ แต่เดาว่าหมายถึงการเข้าถึง reference ทางการแพทย์
• Business continuity services ก็คือ ถ้าระบบล่มก็ยังต้องให้บริการต่อได้ ต้องเข้าถึงแล็บ-เอกซเรย์ สั่งยาอะไรต่อได้ เป็นต้นครับ

.

• ฝั่ง physician documentation นี่ไม่แน่ใจครับ
• ฝั่ง security ก็คือต้องมีนโยบาย intrusion prevention system และนโยบายเรื่อง portable device

.

• ผมว่าจริง ๆ ก็คือการขยายความเรื่อง Closed loop medication administration และเอา blood product กับนมแม่จาก Stage 7 เดิมมาไว้ Stage นี้
• ต้องมีการทำ security risk assessments เป็นระยะ และรายงานกับหน่วยงานที่กำกับดูแล

.

• ไม่แน่ใจเหมือนกันครับว่า Privacy กับ security program นี่คืออะไร
• มีเพิ่มมาสองเรื่องที่ไม่นำมาคิดคะแนน คือระบบดมยา กับการสั่ง infusion-pump ผ่าน CPOE

.

EMRAM ในไทยและเอเชีย

สำหรับการประเมิน EMRAM ในไทยและเอเชียนี่ ไม่ค่อยมีโรงพยาบาลผ่าน Stage สูง ๆ เหมือนกันครับ ของไทยเองมีแค่โรงพยาบาลกรุงเทพและโรงพยาบาลปากน้ำโพธิ์ เพียง 2 แห่งนี้เท่านั้นที่ไปถึง Stage 6 ส่วน Stage 7 ยังไม่มีครับ (ข้อมูลจาก HIMSS Analytic Asia Pacific)

ถ้า Stage 7 ในเอเชียนี่มีแค่ที่สิงคโปร์ (Ng Teng Fong General Hospital 700 เตียง) 1 แห่ง, จีน 4 แห่ง, และเกาหลีใต้ (Seoul National University Bundang Hospital) 1 แห่ง ครับ

ส่วนหนึ่งผมว่าอาจเป็นเพราะประโยชน์ของการ certify ยังไม่ค่อยชัดเจนมากนัก คือคนไข้อาจไม่ได้สนมากว่าโรงพยาบาลมีระบบไอทีที่ดีหรือเปล่าในปัจจุบัน แต่ผมว่าในอนาคตก็ไม่แน่นะครับ

.

Model อื่น ๆ ของ HIMSS Analytics

นอกจาก EMRAM แล้ว HIMSS Analytics ยังมี Model การวัดระดับการใช้เทคโนโลยีในสถานพยาบาลอีกหลาย ตัว ท่านใดสนใจลองดูได้ในเว็บไซต์ครับ

• Outpatient Electronic Medical Record Adoption Model (O-EMRAM) ก็คือ EMRAM สำหรับ Outpatient ครับ
• Adoption Model for Analytics Maturity (AMAM) ประเมินความพร้อมด้าน Analytics ขององค์กร
• Continuity of Care Maturity Model (CCMM) ประเมินความพร้อมด้าน Interoperability ขององค์กร

.

สรุป

EMRAM นี่เป็น model ที่จะเห็นบ่อยมากในสไลด์บรรยายเรื่อง EHR ของคนในวงการ Health Informatics ครับ ส่วนตัวผมว่าก็มีประโยชน์อยู่ในเชิงการกำหนดนโยบายในภาพกว้างว่าโรงพยาบาลทำอะไรมาแล้วและควรทำอะไรต่อไป แต่ก็แอบรู้สึกว่ามันน่าจะมี Framework ที่ละเอียดกว่านี้สำหรับการทำ EHR Adoption

อย่างไรก็ดี EMRAM 2.0 นี่ก็ยังไม่เผยแพร่อย่างเป็นทางการ ก็ไม่รู้ว่าตัวเต็มเป็นอย่างไรเหมือนกันครับ ไว้มีโอกาสมาอัพเดทครับ 🙂

.

Featured image credit: Efe Kurnaz on Unsplash

EHR HIMSS